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      1. 春雨醫生

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        傷寒

        傷寒(typhoid fever)是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病,以持續的菌血癥毒血癥,單核吞噬細胞系統的增生性反應,以回腸下段淋巴組織為主的增生、腫脹、壞死與潰瘍形成為基本病理特征。典型的臨床表現包括持續高熱,全身中毒性癥狀與消化道癥狀、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、白細胞減少。本病又稱為腸熱病(enteric fever).但本病的臨床表現主要系病原經血播散至全身全器官,而并非腸道局部病變所引起。腸出血、腸穿孔是可能發生的最主要的嚴重并發癥。

        所有人群

        有傳染性糞口傳播

        常見癥狀:玫瑰疹、發熱、休克、腹瀉、惡心嘔吐、腹痛
        傷寒可依據流行病學資料,臨床經過及免疫學檢查結果作出臨床診斷,但確診傷寒則以檢出致病菌為依據。潛伏期為5~21天。潛伏期長短與感染菌量有關。

        1.臨床表現 典型傷寒的自然病程約為4周,可分為4期。

        (1)初期:相當于病程第1周。起病大多緩慢。發熱是最早出現的癥狀,常伴全身不適,乏力,食欲減退,頭痛,腹部不適等。病情逐漸加重,體溫呈階梯形上升,可在5~7天內達到39~40℃.發熱前可有畏寒,少有寒戰,出汗不多。于本期末常已能觸及腫大的脾臟與肝臟。

        (2)極期:病程的第2~3周。常伴有傷寒的典型表現,腸出血與腸穿孔等并發癥亦較多在本期發生。本期內疾病表現已充分顯示。

        ①高熱:稽留熱為典型的熱型,少數可呈弛張型或不規則熱型。高熱常持續2周左右,高峰可達39~40℃,亦有超過40℃者。

        ②消化道癥狀:食欲缺乏,腹脹,腹部不適或有隱痛,以右下腹為明顯,亦可有輕壓痛。多呈便秘,少數可有腹瀉表現。

        ③神經精神系統癥狀:一般與病情之輕重密切相關?;颊咛撊?、精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應遲鈍、聽力減退。嚴重者可出現譫妄、昏迷。亦可呈現虛性腦膜炎表現。這些表現均與嚴重毒血癥狀有關,隨著體溫下降,病情亦逐步減輕與恢復。

        ④循環系統癥狀:常有相對緩脈(脈搏加快與體溫上升不相稱)或重脈。如并發心肌炎,則相對緩脈不明顯。

        ⑤肝脾腫大:本期??捎|及腫大的脾臟、質軟,有輕壓痛。亦可發現肝大、質軟,有壓痛。肝脾腫大通常為輕度,隨病情恢復逐漸回復正常。如并發明顯的中毒性肝炎時,可見黃疸,丙氨酸轉氨酶上升等肝功能異常。

        ⑥皮疹:病程第7~12天,部分患者出現皮膚淡紅色的小斑丘疹(玫瑰疹).直徑約為2~4mm,壓之退色,略略高出皮面。為數不多,一般在10個左右,分批出現,分布以胸腹部為多,亦可見于背部與四肢。大多維持2~4天后消退。此外,出汗較多的患者可見水晶型汗疹(白痱).
        (3)緩解期:病程第3~4周。體溫開始波動,并逐漸下降?;颊呷杂X虛弱,食欲開始恢復,腹脹減輕。腫大的脾臟回縮,壓痛減退。本期仍有可能出現各種并發癥,包括腸出血、腸穿孔等嚴重并發癥仍可發生。

        (4)恢復期:病程第5周。體溫回復正常,食欲好轉,癥狀及體征均回復正常。通常需1個月左右才完全康復。
        上述經過是典型傷寒的自然病程(圖1).由于患者的免疫狀態、入侵菌株毒力、數量、治療措施是否及時與適當、并發癥的發生,以及是否原有慢性疾患等因素影響,臨床表現輕重不一。

        2.臨床類型 除典型過程外,本病又可有下列各型。

        (1)輕型:發熱在38℃左右,全身毒血癥狀輕,病程短,1~3周即可恢復。癥狀不多,缺乏典型傷寒表現,易致誤診和漏診。兒童病例不少見,亦可見于病前曾接受過傷寒菌苗預防接種者,或發病早期已應用有效抗菌藥物治療者。

        (2)暴發型(重型):起病急,毒血癥狀嚴重,病情兇險,發展快。畏寒,高熱或過高熱,腹痛,腹瀉,休克,中毒性腦病,中毒性心肌炎,中毒性肝炎,中毒性鼓腸。亦可并發dic等。如能早期診斷,及時治療搶救,仍有可能治愈。

        (3)遷延型:起病初始表現與普通型(典型)相同,由于機體免疫力低下,發熱持續不退,可達數月之久,弛張或間歇熱型,肝脾腫大亦較顯著。伴有慢性血吸蟲病傷寒病者常有此型的表現。這種患者的抗菌藥物治療不甚滿意,有時需配合抗血吸蟲病治療才能控制病情。

        (4)逍遙型:全身毒血癥狀輕,病人常照常生活、工作,不察覺患病。部分患者則可突然發生腸出血或腸穿孔而就醫。

        (5)頓挫型:起病較急,近似典型傷寒表現,但在1周左右發熱等癥狀迅速消退而痊愈。

        (6)小兒傷寒:小兒傷寒的臨床過程表現不典型,年齡越小越不典型;年齡越大,則越接近成人的疾病表現。嬰幼兒傷寒,起病急,病情重。嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀常見,常出現不規則高熱,伴驚厥,脈快。玫瑰疹較少見。外周血象白細胞數增高。常伴發支氣管炎肺炎。學齡兒童則多屬輕型或頓挫型,與成人表現近似。病情較輕,病程較短,相對緩脈少見,白細胞數不減少。腸道病變亦較輕,腸出血與腸穿孔并發癥也較少。

        (7)老年傷寒:癥狀亦不典型,發熱不高,虛弱明顯。易并發支氣管肺炎與心功能不全。持續的胃腸功能紊亂,記憶力減退。病程遷延,恢復緩慢,病死率較高。

        3.復發與再燃
        (1)復發:本病易有復發,復發率一般為10%左右。早年應用氯霉素作為特效治療,復發率曾報告上升達20%.患者在熱退后1~3周,臨床癥狀再次出現,但常較輕(偶有較初發嚴重者),病程約1~3周,血培養可再獲陽性結果。復發多為1次,2次者少見,偶有復發3~4次或以上者。復發的原因與機體免疫功能低下有關,潛伏在體內病灶巨噬細胞內的傷寒桿菌重新繁殖,并入侵血循環,再次引起菌血癥而致。復發多見于抗菌治療不充分的患者。

        (2)再燃:在病程的2~3周左右,體溫開始波動下降的過程,尚未達正常,持續5~7天,發熱又回復上升。再燃時癥狀可稍明顯,血培養可再次陽性。再燃的機制與復發相似。

        1.常規檢查
        血白細胞大多為3×109/l~4×109/l,伴中性粒細胞減少和嗜酸粒細胞消失,后者隨病情的好轉逐漸回升。極期嗜酸粒細胞>2%,絕對計數超過4×108/l者可基本除外傷寒。高熱時可有輕度蛋白尿。糞便隱血試驗陽性。
        2.細菌學檢查
        (1)血培養是診斷的依據,病程早期即可陽性,第7~10日陽性率可達90%,第三周降為30%~40%,第四周時常陰性;
        (2)骨髓培養骨髓培養性率較血培養高,尤適合于已用抗生素藥物治療,血培養陰性者;
        (3)糞便培養潛伏期即可陽性,第3~4周可高達80%,病后6周陽性率迅速下降,3%患者排菌可超過一年;
        (4)尿培養病程后期陽性率可達25%,但應避免糞便污染;
        (5)玫瑰疹玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養。

        1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持續發熱、頭痛、白細胞數減少,與早期傷寒相似。但此類患者起病較急,多伴有上呼吸道癥狀,常無緩脈、無脾腫大或玫瑰疹,血液等細菌培養及血清肥達氏反應均為陰性,一般病程較短,不用抗菌素也可自愈。

        2.瘧疾 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆,但瘧疾每天體溫波動較大,發熱前伴畏寒或寒戰,熱退時多汗,脾較大質稍硬,貧血較明顯,外周血及骨髓涂片可發現瘧原蟲。用有效抗瘧藥治療迅速退熱,抗生素治療無效。

        3.鉤端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間極常見,起病急,伴畏寒發熱,發熱呈持續型或弛張型,與傷寒相似?;颊哂幸咚佑|史,眼結膜充血,全身酸痛,尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著,腹股溝淋巴結腫大等;外周血白細胞數增高,血沉加快,尿量減少。血清免疫學試驗呈陽性。

        4.急性病毒性肝炎 急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發熱、全身不適、消化道癥狀、白細胞減少或正常,不易與傷寒相區別。但此病患者每于病程第5~7天出現黃疸,體溫亦隨之回復正常,肝大壓痛,肝功能明顯異常,可通過病毒性肝炎血清學標志檢查而確診。此外,傷寒并發中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆,但前者肝功能損害相對較輕,有黃疸者在黃疸出現后仍發熱不退,并有傷寒的其他特征性表現,血培養傷寒桿菌可為陽性,隨著病情好轉,肝大及肝功能較快恢復正常。傷寒病的極期(第2周) 以后,須與下列疾病相鑒別。

        5.敗血癥 部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別。此癥可有膽系、尿路、腸道等原發感染灶,發熱常伴有寒戰、多汗,有出血傾向,不少患者早期可發生休克且持續時間較長,白細胞雖可正?;蛏缘?,但常伴核左移。確診須依靠細菌培養。

        6.粟粒型肺結核 發熱較不規則,常伴有盜汗、脈較快、呼吸急促、發紺等,有結核病史或有與結核病患者密切接觸史。X線攝片可見肺部有粟粒狀陰影。

        7.布魯菌病 有與病畜接觸或飲用未經消毒的牛、羊乳或乳制品史。長期不規則發熱,發作時呈波浪熱型,有關節、肌肉疼痛及多汗。血清布魯菌凝集試驗陽性,血及骨髓培養可分離到布魯菌。

        8.地方性斑疹傷寒 起病較急,高熱常伴寒戰,脈快,結膜充血和皮疹。皮疹出現較早(第3~5天),數量較多,分布較廣,色暗紅,壓之不退,退疹后有色素沉著,病程約2周。白細胞數大多正常,血清變形桿菌凝集反應(外-斐反應)陽性;血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。

        9.結核性腦膜炎 部分傷寒患者因嚴重毒血癥可兼有劇烈頭痛、譫妄、昏睡、頸抵抗等虛性腦膜炎表現,容易與結核性腦膜炎相混淆。但結核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結核,雖有持續發熱但無玫瑰疹與脾腫大,頭痛與頸抵抗更顯著,可伴有眼球震顫、腦神經癱瘓等,未經抗結核特效治療病程逐漸加重。腦脊液檢查符合結核性腦膜炎改變;腦脊液涂片、培養、動物接種可發現結核桿菌。

        10.惡性組織細胞增生癥 本病的病理特點是單核-巨噬細胞系統中組織細胞呈異常增生和浸潤。臨床表現復雜多變,有時主要表現為發熱,肝、脾腫大和白細胞減少,加之傷寒的骨髓片中有時可出現組織細胞增多和吞噬現象,故易相混淆。但本病病情進展較快,有明顯的貧血、出血癥狀;血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細胞和(或)多核巨組織細胞,增生的組織細胞形態不一,并可吞噬紅、白細胞及血小板;外周血象出現顯著的全血細胞減少??咕幬镏委煙o效。

        一般治療與對癥治療病人入院后,即按消化道傳染病隔離,臨床癥狀消失后每隔5~7天送檢糞便培養,連續2次陰性可解除隔離。發熱期病人必須臥床休息,退熱后2~3天可在床上稍坐,退熱后2周可輕度活動。應給予高熱量,高營養,易消化的飲食,包括足量碳水化合物,蛋白質及各種維生素,以補充發熱期的消耗,促進恢復,發熱期間宜用流質或細軟無渣飲食,少量多餐。退熱后,食欲增加后,可逐漸進稀飯,軟飯,忌吃堅硬多渣食物,以免誘發腸出血和腸穿孔,一般退熱后2周才恢復正常飲食。應鼓勵病人多進水分,每日約2000~3000ml(包括飲食在內),以利毒素排泄。如因病重不能進食者可用5%葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。
        有嚴重毒血癥者,可在足量有效抗菌治療配合下使用激素。若傷寒合并血吸蟲病,尤其是急性血吸蟲病時,一般宜先用腎上腺皮質激素配合傷寒的病原治療,待體溫被控制,全身情況明顯改善后,才給予口服吡喹酮治療血吸蟲病。

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